Standard for clinical electroretinography updated

Introduction

The full-field electroretinogram is a widely used ocular electrophysiologic test. In 1989 a basic protocol was standardized so that comparable ERGs could be recorded throughout the world (1) Because of advances in ERG knowledge and techniques, this standard is reviewed every 4 years. This document supercedes the 1999 (2) and 2004 version (3), which described 5 core responses. In this revision, we strongly recommend add a 6th response which presents a higher intensity flash to the dark-adapted eye, because of several important clinical applications. We define background light and stimulus flash intensities as single values, rather than a range (except a higher intensity flash), to improve the consistency of ERG responses under the Standard. We also propose a new format for the description (naming) of responses that will make scientific exchange easier. An ISCEV Standard ERG should include: 

(1) ERG to a weak flash in the dark-adapted eye: Rod response (Scotopic 0.01 response)  

   (2)ERG to a stronger “standard” flash in the dark-adapted eye：Mixed (or Combined) rod-cone response (Scotopic 3 response) 

(3) ERG to much brighter flash in the dark-adapted eye: Brighter flash rod-cone response: (Scotopic 10-30 response)

(4)Oscillatory potentials to standard (and brighter) flash intensities: Oscillatory potentials

(5)ERG to a standard flash in the light-adapted eye: Cone response  

(6)ERGs to a 30Hz standard flash stimulus: Flicker responses 

The six basic ERGs represent the minimum of what an ERG evaluation should include. The standard describes simple technical procedures that allow reproducible recordings from patients of all ages (including infants). Different procedures can provide equivalent ERGs. It is incumbent upon users of alternative techniques to demonstrate that their procedures do in fact produce signals that are equivalent in basic waveform, amplitude, and physiologic significance to the Standard.

It is intended that the standard ERG protocols be used widely, but not to the exclusion of other ERGs or additional tests that individuals laboratories may choose or continue to use. There are also specialized types of ERG, which may provide additional information about retinal function (see Table 1), that are not covered by this standard. We encourage electrophysiologists to learn about and try expanded test protocols and newer tests to maximize the diagnostic value of the ERG for their patients. ISCEV guidelines for calibration of electrophysiologic equipment (4), guidelines for recording the multifocal ERG (5), and standards for the pattern ERG (6), electro-oculogram (7) and visual evoked potentials (8) have also been published. 

We recommend that commercial recording equipment have the capability to record ERGs under conditions that are outside the present standard but that are nevertheless either widely used or likely to be needed in the future. Note that this document is not a safety standard, and does not mandate particular procedures for individual patients.

The organization of this report is as follows:

  Basic technology

  Light diffusion

  Electrodes

  Light sources

  Light adjustment and calibration

  Electronic recording equipment

 Clinical protoco

Preparation of the patient

Standard Responses

  Rod ERG

  Standard flash rod-cone ERG

  Brighter flash rod-cone ERG

  Oscillatory potential

  Single-flash cone ERG

  30Hz Flicker ERG

ERG measurement and reporting

Pediatric ERG recording

     Table 1. Examples of Specialized types of ERG (not covered by this ISCEV standard)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

             Macular or focal ERG

             Multifocal ERG (see published guidelines (5))

             Pattern ERG (see published standard (7))

             Early receptor potential (ERP)

             Scotopic threshold response (ERP)

             Direct-current ERG

             Long-duration photopic ERG (on-off responses)

             Double-flash ERG

             Chromatic stimulus ERG (including S-cone ERG)

             Dark and light adaptation of the ERG

             Stimulus intensity-response analysis (Naka-Rushton)

             Saturated a-wave slope analysis

               Infant procedures

Basic technology

LIGHT DIFFUSION　　Full-field (Ganzfeld) stimulation should be used. With focal flashes, the area of retinal illumination is not uniform, and its extent is unknown (although focal flashes may be used for certain specialized ERG tests). Full-field dome stimulators are generally preferable to ocular diffusers (e.g., 100-diopter or opalescent contact lenses) since it is difficult with the latter measure the extent and intensity of retinal illumination. It is incumbent on manufactures and users of lens diffusers to verify true full-field stimulation of determinable strength.

ELECTRODES  

Recording electrodes  Electrodes that contact the cornea or nearby bulbar conjunctiva are strongly recommended for basic full-field recording. These include contact lens electrodes, conductive fibers and foils, conjunctival loop electrodes and corneal wicks. For most users, contact lens electrodes will provide the highest amplitude and most stable recordings; such electrodes should be centrally transparent with an optical opening as large as possible, and incorporate a device to hold the lids apart. The corneal surface should be protected during use with a non-irritating and non-allergenic ionic conductive solution that is relatively non-viscous (e.g., no more viscous than 0.5% methyl cellulose). More viscous solutions can attenuate signal amplitude. Other types of corneal and conjunctival electrodes require more skill to use but may have certain advantages. Users should be aware that signal amplitude is reduced as the point of ocular contact moves away from the cornea apex. Topical anesthesia is necessary for contact lens electrodes but may not be required for other types of corneal and conjunctival electrodes. It is necessary that all electrophysiologists master the technical requirements of their chosen electrode, to ensure good ocular contact, to ensure proper electrode impedance, to ensure that waveforms are comparable to standard ERGs, and to define both normal values and variability (which may be different with different electrodes) for their own laboratory. Skin electrodes are not generally recommended as active recording electrodes.

Reference electrodes　　Reference electrodes may be incorporated into the contact lens-speculum assembly to make contact with the conjunctiva (“bipolar electrodes”). This is the most stable configuration electrically. Alternatively, electrodes can be placed near each orbital rim temporally as a reference for the corresponding eye. The forehead has also been used as a reference electrode site, although there is a theoretical risk of signal contamination by ocular cross-over or from cortical evoked potentials. Users are advised to avoid other positions.

Ground electrodes  A separate skin electrode should be attached to an indifferent point and connected to ground. Typical locations are on the forehead or ear.

Skin reference electrode characteristics  The skin should be prepared by cleaning, and a suitable conductive paste or gel used to insure good electrical connection. Skin electrodes used for reference or ground should have 5 kΩ or less impedance measured between 10 and 100 Hz (4). If more than one skin electrode is used (e.g., for reference and ground) they should all have similar impedance.

Electrode stability  The baseline voltage in the absence of light stimulation should be stable, whatever corneal and reference electrode system is used. Some reference electrode systems may need to be made of non-polarized material to achieve this stability.

Electrode cleaning  Recording the ERG involves the exposure of corneal electrodes to tears and exposure of the skin electrodes to blood if there has been any abrasion of the skin surface. We advise that electrodes (if not disposable) be suitably cleaned and sterilized after each use to prevent transmission of infectious agents. The cleaning protocol should follow manufacturers’ recommendations and current national standards for devices that contact skin and tears.

LIGHT SOURCES

Stimulus duration  The standard is based on stimuli of duration considerably shorter than the integration time of any photoreceptor. Thus, the light stimulus should consist of flashes having a maximum duration of about 5ms.

Stimulus wavelength  Most flash stimuli in use have a color temperature near 7000°K, and they should be used with domes or diffusers that are visibly white. Colored filters can be used to enhance the separation of rod and cone ERGs, but this is not part of the standard (Note 1).

Stimulus strength

Flash stimuli are defined in terms of stimulus intensity (in luminous energy per square meter) at the surface of the Ganzfeld bowl. This should be measured in photopic cd・s・m-2, (candela-seconds per meter squared) (Note 2). 

A brighter flash for rod-cone ERG is defined as having a stimulus intensity at the surface of the Ganzfeld bowl. This should be measured in photopic candela-seconds per meter squared (cd.s.m-2) (Note 2). Each ISCEV Standard response should be elicited by flashes of the designated numerical intensity, to minimize response variation. However, to account for minor variability in equipment and calibration readings, this number may vary by +/- 10% (less than 0.05 log unit). The recommended intensities are as follows:

(1) Rod response: Use 0.01 cd.s.m.-2

(2) “Standard flash” or SF: Use 3.0 cd.s.m-2

(3) Brighter flash intensity for additional recommended dark-adapted responses: There are scientific arguments, and some advantages, to different flash levels ranging between 10 and 30 cd.s.m-2. For these reason, this “brighter flash responses” cannot yet be defined with the precision of an ISCEV Standard. Laboratories should use a stimulus chosen within this range.

Stimulus name  Stimuli should be described by the level of light adaptation, and the numerical intensity in cd.s.m.-2.

  E.g. a dark-adapted responses to 3 cd.s.m-2 would be identified as a “scotopic 3 response” in addition to any other descriptors (such as “rod response”, “mixed roc-cone response”, etc. Or a brighter flash response, if generated by flashes of 24 cd.s.m-2, would be a “Scotopic 24 response”. (See figure).

Background illumination  In addition to producing flashes, the stimulator must be capable of producing a steady and even background luminance of 17-34 cd・m-2 (5 to 10 fL) across the full-field. A white background is used for this standard, but we recognize that colored background may also be used for special purposes.

LIGHT ADJUSTMENT AND CALIBRATION

Adjustment of stimulus and background intensity  Methods of modifying both the stimulus and background intensity must be provided. We recommended that a recording system be capable of attenuating flash strength from the SF over a range of at least 3 log units, either continuously or in steps of not more than 0.3 log unit. The method of attenuation should not change the wavelength composition of either the flash or background luminance. We recognize that the stimulus and background requirements for a full range of other ERG tests will be more extensive and more stringent, and we recommend that equipment manufacturers exceed the minimum standard (Note 3).

Stimulus and background calibration　　The stimulus strength (in luminance・time) produced by each flash within the full-field stimulus bowl must be documented by the user or manufacture, ideally with an integrating photometer (luminance meter) placed at the location of the eye. The light output per flash of most stroboscopic varies with the flash repetition rate; therefore, separate calibrations will need to be made for single and repetitive stimuli. The photometer should also record the background luminance of the stimulus bowl’s surface, in a non-integrating mode. The photometer must meet international standards for photometric measurements based on the photopic luminous efficiency function (photopic luminosity curve), and must be capable of recording the total output of very brief flashes. Users should consult the ISCEV guidelines for calibration of electrophysiologic equipment (4) for a more detailed treatment of calibration procedures. We recommend that manufactures of stimulations supply a suitable photometer with their equipment.

Recalibration  See the ISCEV guidelines for calibration (4). Light output from the dome varies with time from changes in the flash tube, the tube power source, line voltage, the background light bulbs, the attenuation systems, or the paint in the dome. This may be especially critical for background illumination provided by incandescent sources. Responsibility for electronic stability and warnings about sources of instability should rest with the manufacturers of the equipment; however, at present this cannot be presumed. A stabilizing transformer will minimize line voltage variations if they are a problem. The frequency with which recalibration of flashes and backgrounds is required will vary from system to system and could be as high as weekly for some units. Self-calibrating units are encouraged.

ELECTRONIC RECORDING EQUIPMENT

Amplification  We recommend that the bandpass of the amplifier and preamplifiers include at least the range of 0.3 to 300 Hz and be adjustable for oscillatory potential recordings and special requirements. We advise that the input impedance of the preamplifiers be at least 10 MΩ. Amplifiers should generally be AC (alternating current) coupled (i.e., capacitively coupled) and capable of handling offset potentials that may be produced by the electrodes (Note 4). 

Patient isolation  We recommend that the patient be electrically isolated according to current standards for safety of clinical biologic recording systems in the user’s country.

Display of data and averaging  We strongly recommend that the equipment that provides the final record be able to represent, without attenuation, the full amplifier bandpass. Good resolution can be achieved with oscilloscopes or compute-aided (digitizing) systems but not with direct pen recorders. 

To avoid a loss of information, digitizers should sample ERGs at a rate of 1 KHz or higher per channel. With computer-aided systems, it is important that ERG waveforms be displayed promptly so that the operator can continuously monitor stability and make adjustments during the test procedure. Recording units that digitize ERG signals can usually average them as well, which may sometimes be useful.

Clinical protocol

OREPARATION OF THE PATIENT

Pupillary dilatation  We recommend that pupils be maximally dilated for all ERG recordings in this standard and that pupil size be noted.

Pre-adaptation to light or dark  The recording conditions outlined below specify 20 min of dark adaptation before recording rod ERGs, and 10 min of light adaptation before recording cone ERGs. The choice of whether to begin with scotopic or photopic conditions is up to the user, as long as these adaptation requirements are met. If contact lens electrodes are used, the wearing time can be minimized by dark adapting first, and inserting the electrodes under dim red light at the end of the adaptation period. However, care should be used to avoid too bright a red light, and an additional 5 min of dark adaptation may be needed for recovery after lens insertion.

Pre-exposure to light  We advise that fluorescein angiography or fundus photography be avoided before ERG testing, but if these examinations have been performed, a period of dark adaptation of at least one hour is needed. It is usually preferable to record scoptopic ERGs to weal flashes before the mixed and bone ERGs to more intense flashes, to minimize light adaptation, and to reduce the time that the patient wears an electrode.

Fixation  A fixation point should be incorporated into stimulus domes. A stable eye is important so that eye movements do not alter the optimal corneal electrode position, produce electrical artifacts, or allow blockage of light by the electrode or eyelid. Patients who cannot see a fixation target may be instructed to look straight ahead and keep this eyes steady. Patients should be monitored to assess compliance, and account for difficulties in eye opening or fixation.

Standard Responses

SCOTOPIC 0.01 (Rod ERG)  We recommend that the patient be dark-adapted for at least 20 min before recording the rod system ERG (and longer if the patient had been exposed to unusually bright light). The rod ERG should be the first signal measured after dark adaptation, since it is the most sensitive to light adaptation. The recommended stimulus is a dim white flash of 0.01 cd.s.m-2; we advise a minimum interval of 2s between flashes. A blue stimulus is equally appropriate if equated to the white standard (Note 1).

SCOTOPIC 3 (MIXED OR COMBINED ROD-CONE ERG)  The standard flash rod-cone ERG from combined rod and cone systems is produced by the white SF (3 cd.s.m-2) in the dark-adapted eye. We recommend an interval of at least 10s between stimuli. This ERG is normally produced by a combination of cone and rod systems.

SCOTOPIC 〔10-30〕(BRIGHTER FLASH ROD-CONE ERG)  An additional dark-adapted ERG to a higher-intensity stimulus is strongly recommended to be added to the ISCEV Standard protocol for routine testing. This response shows better a-wave definition (no double peak, see figure), oscillatory potentials are larger and easier to characterize, and negative ERG waveforms (critical to recognize in certain diseases, when there is relative b-wave reduction) are more distinct. Also these stronger stimuli may give better signals in patients with opaque media or immature retina. Labs should choose a stimulus intensity within the recommended range of 10-30 cd.s.m-2. and label the response accordingly. This flash should ordinarily be presented after the standard flash response, to the dark-adapted eye. We recommend an interval of at least 20 s between stimuli.

OSCILLATORY POTENTIALS  Oscillatory potentials are generally obtained from the dark-adapted eye, using the same white standard  (and if available, brighter intensity) flashes. The oscillatory potentials recorded by the standard flash may also be recorded from the light-adapted eye. The high-pass filter must be set at 75-100Hz, so that an overall bandpass of 75-100Hz on the low end and 300Hz or above at the high end is achieved. Users should be aware that there are several types of electronic and digital filters, which may have different effects upon physiologic signals (e.g., phase shifts or ringing). More information about filter selection and use is presented in the ISCEV guidelines for calibration (4).

  The oscillatory potentials vary with stimulus repetition rate and change after the first stimulus. To standardize the oscillatory potentials, we recommend that white standard or strong stimuli be given 15s apart to the dark-adapted eyes (1.5s apart to light –adapted eyes), and that only the second or subsequent waveforms be retained or averaged. The conditions of adaptation should be reported.

SINGLE-FLASH CONE ERG  We propose the white standard flash (3 cd.s.m-2) as the stimulus, and advise that to achieve stable and reproducible cone ERGs, a minimum of 8 minutes light adaptation should be used with a background of 30 cd・m-2 measured at the surface of the full-field stimulus bowl. Note that the term “single-flash cone ERG” is used to distinguish this signal from flicker ERGs; it does not preclude averaging (if necessary) to improve the signal-to-noise ratio. Note that the brighter flash (10-30 cd.s.m-2) is not proposed for the single flash cone ERG, because the high intensity may result in a reduction in b-wave amplitude due to the photopic hill phenomenon.

30Hz FLICKER ERGS  Flicker ERGs also represent the cone system, and should be obtained with SF stimuli, under the same conditions of light-adaptation as the single-flash cone ERG. Recording the flicker ERG in the light-adapted state reduces discomfort and allows the photopic adaptation to be standardized. We advise strongly that flashes be presented at a rate of approximately 30 stimuli per second, and the rate that is chosen should be constant for the laboratory. The first ERG to the flickering stimulus will be a single-flash waveform; thus, the first few waveforms should be discarded so that stable conditions are reached. Some flash tubes do not produce full output white flickering, and separate calibration or a change in neutral density filtering may be needed to keep as closely as possible to the standard.

ERG MEASUREMENTS AND RECORDING  

Measurement of the ERG   In general, b-wave amplitude and time-to-peak (implicit time) should be measured for all ERGs (except oscillatory potentials), and the a-wave should also be measured when recognizable as a distinct component. According to current convention, the a-wave amplitude is measured from baseline to a-wave trough, the b-wave amplitude is measured from a-wave trough to b-wave peak, and the b-wave time-to-peak is measured from the time of the flash to the peak of the wave (see figure).

Oscillatory potentials  There is considerable debate in the literature about how to measure and describe oscillatory potentials (Note 5). Their appearance is highly dependent upon stimulus conditions, adaptation and amplifier filter characteristics, but most authors describe three major peaks often followed by a fourth smaller one. Simply observing the presence of three peaks, and their normality relative to the standards of the laboratory, may be adequate for many clinical purposes at our present state of knowledge.

Flicker ERG   The amplitude of flicker ERG is measured from the bottom to the peak. The implicit time is measured from each stimulus onset to the corresponding peak.

Averaging  Averaging is not ordinarily required to record quantifiable ERGs with the recommended types of electrodes. Averaging a limited number of ERGs may decrease variability and help to reduce background noise if present. Averaging may also be used to identify and measure very weak pathologic ERGs. Artifact rejection must be a part of any averaging system. Signal repetition rates should not exceed the recommendation in the standard for each type of ERG. 

Normal values  We recommend that each laboratory establish or confirm normal values for its own equipment and patient populations giving attention to an appropriate sample size. All ERG reporting (whether for local records, publication, or even for nonstandard ERGs) should include normal values and the limits of normal. Some manufactures distribute norms for their standard protocols, and several large series have been published recently that give normative data. However, ERG norms for amplitude may have to be scaled up or down depending on where the user’s electrode rests on cornea or conjunctiva. Note that ERG parameters change rapidly during infancy and modestly with age thereafter. Because some ERG parameters (such as b-wave amplitude) are not necessarily normally distributed, calculations of standard deviation may be misleading. To describe the limits of normal, we recommend listing the median value (not the mean), and the actual values on either side of the median that bracket 95% of the normal ERGs (in other words, the 95% confidence limits determined by direct tabulation of ERGs). Although circadian variations of the ERG appear to be small under ordinary recording conditions, we recommend that the time of ERG recording be noted on all records since it could become relevant for certain diseases or repeat measurements.

Reporting the ERG  Standardization of ERG reporting is critical to the goal of having comparable data worldwide. We recommend that reports or communications of ERG data include representative waveforms of each of the standard ERGs displayed with amplitude and time calibrations and labeled with respect to stimulus variables and the state of light or dark adaptation. We suggest that when single flash stimuli are used without averaging, two waveforms of each ERG be displayed to demonstrate the degree of consistency or variability. The strength of stimulation (cd・s・m-2) and the level of light adaptation (cd・m-2) should be given in absolute values. The reporting forms should indicate whether the techniques of recording meet the international standard. We recommend that patient measurements be listed along with normal values and their variations (that must be provided on all reports). Finally, reports should note the time of testing, papillary diameters, and any conditions that are not specified by the standard, including type and position of electrode, sedation or anesthesia, and the level of compliance.

Pediatric ERG recording

The ERG can be recorded from infants and young children. The younger the infant, the more chance that adult norms will not apply. Somewhat lower amplitudes and longer implicit times generally apply to 6-12 months of age under dark-adapted conditions, and 2-3 months of age under photopic conditions. Very young or premature infants pose special problems and require special techniques and norms, outside of this Standard (see Table 1). 

SEDATION OR ANESTHESIA  Most pediatric subjects can be studied without sedation or general anesthesia (topical anesthesia is necessary for contact lens electrodes). Small infants can be restrained if necessary. Uncompliant children (especially ages 2-6 for whom containment can be difficult) may become compliant with oral sedation or anxiolysis. Medical guidelines should be followed with respect to indications, risks, medical monitoring requirements and the choice of a sedative/relaxant versus general anesthesia. Considering the variability of pediatric records, there will generally be little effect on ERG amplitude or waveform with sedation or brief very light anesthesia, although full anesthesia may modify the ERG.

ELECTRODES   Contact lens electrodes are applicable to infants and young children, but pediatric sizes will be required with speculum-containing models, and care must be used to minimize corneal and psychological trauma. Non-contact lens and skin electrodes vary in their applicability to children, and their greater comfort is often offset by greater movement or small signals that create difficulty with electrical noise or artifacts. Special care is required with children to monitor electrode position and compliance in order to avoid artifactual recordings.

NORMAL VALUES AND MEASUREMENTS   The ERG matures during infancy, and newborn and infant signals must be interpreted with great caution. Later infantile and young childhood ERGs approach adult waveform and size. Pediatric ERGs should ideally be compared to those from normal subjects of the same age, even though there may be little normative data available. Because movement and poor fixation can make pediatric records variable in amplitude and waveform, we recommend that several repetitions of each ERG be recorded in order to recognize reproducible waveforms and choose the best examples. Standard protocols may occasionally need to be abbreviated in order to obtain the ERGs most critical to the diagnostic question under investigation. More intense stimuli may sometimes help to reveal poorly developed ERGs. Reports should note the degree of cooperation and any medications used.

Notes

1. Chromatic stimuli offer certain advantages in the separation of cone and rod ERGs, but the

calibration of colored stimuli and the relation of the ERGs produced by them to the standard ERG require special procedures. We recommend that white flashes be used for the standard ERGs, whether or not other stimuli are used in addition.

2. White stimuli produced by a combination of narrow band sources, such as red, green and blue light-emitting diodes (LEDs), may not be equivalent to board-band white light as a stimulus for rods and cones. Manufactures must ensure that appropriate photopic and scotopic filters are incorporated into their stimulation and calibration systems so that stimulus output is of equivalent intensity to the standard for all conditions. Separate scotopic calibration may be necessary for these LED systems, and if so the proper stimulus for eliciting rod ERGs will be 2.5 log units below a scotopically-calibrated standard flash. 

3. We recommend that the flash source of commercial instruments be capable of generating strengths at least 2 log units above the SF and the attenuable through 6 log units below the SF. Regardless of whether attenuation is achieved by filters or electronic means, we also strongly recommend that commercial units incorporate a means of inserting additional colored and neutral density filters. These capabilities will allow electrophysiologists to perform a variety of useful protocols beyond the Standard, and meet possible future changes in the Standard. We also suggest that background luminance be adjustable to perform electro-oculography with the same equipment. Commercial units should also allow the insertion of colored and neutral density filters into the background illumination system to meet a variety of needs.

4. DC (direct-current) amplification can produce signals identical to those from AC amplification, but it is extremely difficult to use because of drift in baseline and offset potentials; we strongly advise AC recording except for laboratories with special requirements and expertise.

5. An overall index of oscillatory potential amplitude can be obtained by adding up measurements of the three major peaks, preferably from lines spanning the bases of the adjacent troughs, but alternatively from adjacent troughs directly (to allow use of measuring cursors with digitized systems). Some authors advise measurement of individual peaks.

 

REFERENCES

1. Marmor MF, Arden GB, Nilsson SE, Zrenner E: Standard for clinical electroretinography. Arch Ophthalmol 1989; 107: 816-819

1. Marmor MF, Zrenner E,( for the International Society for Clinical Electroretinography of Vision): Standard for Clinical Electroretinography (1999 Update). Doc Ophthalmol 1999; 97: 143-156

2. Marmor MF, Holder GE, Seeliger NW, Yamamoto S: Standard for clinical electroretinography (2003 update). Doc Ophthalmol 2004; 108: 107-114

3. Brigell M, Bach M, Barber C, Moskowitz A, Robson J: Guidelines for calibration of stimulus and recording parameters used in clinical electrophysiology of vision (Revised 2002). Doc Ophthalmol 2003; 107: 185-193

4. Marmor MF, Hood DC, Keating D, Kondo M, Seeliger MW, Miyake Y, (for the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision): Guidelines for basic multifocal electroretinography (mfERG). Doc Ophthalmol 2003; 106: 105-115

5. Marmor MF, Zrenner E (for the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision): Standard for clinical electro-oculography. Arch Ophthalmol 1993; 111: 601-604

6. Marmor MF, Holder GE, Porciatti V, Trick GI, Zrenner E (for the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision); Guidelines for basic pattern electroretinography. Doc Ophthalmol 1996: 91: 291-298

7. Odom JV, Bach M, Barber C, Brigell M, Holder G, Marmor MF, Tormene AP, Vaegan: Visual evoked potentials standard. Doc Ophthalmol 2004; 108:115-123